La cartella clinica di un paziente raccoglie la documentazione completa relativa alle sue informazioni anagrafiche e cliniche.
Si tratta di un vero e proprio diario personale, che racchiude in un unico “luogo” i dettagli delle attività diagnostiche, i percorsi di terapia, gli interventi medici e tutti i fatti clinici rilevanti.
Il suo contenuto può essere ampio e complesso, perché può comprendere:
- le generalità del paziente
- la sua provenienza
- le eventuali strutture di ammissione
- le ragioni dei ricoveri
- l’anamnesi
- i referti di tutti gli esami effettuati (diagnostici e specialistici)
- le terapie seguite
- il decorso della/e malattia/e
- l’epicrisi
- i termini di consenso del paziente
La cartella clinica indica con precisione quando, come e perché il paziente ha avuto bisogno di un supporto medico, rendendo molto più semplice a ogni specialista ricostruirne la storia clinica e individuare una strategia di aiuto efficace e su misura.
Una cartella clinica (elettronica) contiene dati personali e clinici
I requisiti della cartella clinica
Data l’importanza fondamentale di questo strumento, la cartella clinica ha dei precisi requisiti da rispettare per farne uno strumento realmente utile.
Una cartella deve essere chiara, deve contenere riferimenti verificati e verificabili, deve essere accurata e precisa e deve comprendere tutte le informazioni più complete e pertinenti.
Utilizzata da diversi medici e condivisa fra strutture differenti, deve – cioè – essere immediatamente consultabile e comprensibile, anche al paziente, che può chiederne una copia in qualsiasi momento.
Deve, inoltre, essere sempre gestita con grande cura e attenzione, perché caratterizzata da dati personali e sensibili che vanno sempre protetti.
A partire dal 2012, è disponibile per tutti i pazienti e le strutture anche la cartella clinica elettronica: si tratta di una versione digitalizzata di questo strumento, importantissima perché perfetta per semplificare la gestione di informazioni personali e cliniche.
Un supporto elettronico rende ogni dettaglio più accessibile, permette di fare aggiornamenti in tempo reale, di condividere un alto numero di file in pochi secondi, di ridurre i costi di gestione (per esempio, stampa e archiviazione di documentazione su carta) e di garantire una maggior sicurezza nella conservazione di dati sensibili.
La cartella clinica elettronica è uno degli strumenti messi a disposizione da software gestionali medici come MedMaker per adattarsi alle esigenze di ambulatori, poliambulatori, studi e singoli specialisti.
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Tutti i dati della cartella clinica contribuiscono a fornire un quadro completo